Полное наименование юридического лица (Поўнае найменне юрыдычнай асобы)*:

Фамилия, собственное имя, отчество руководителя или лица, уполномоченного в установленном порядке подписывать обращения (Прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое маецца) кіраўніка або асобы, упаўнаважанай ва ўстаноўленым парадку падпісваць звароты):

Почтовый адрес юридического лица (Паштовы адрас юрыдычнай асобы)*:

Адрес электронной почты (Адрас электроннай пошты):

Текст обращения (Тэкст звароту) *: